1. Informations du client

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Nom complet
[ Champ court ]

Âge
[ Champ court ]

Téléphone
[ Champ court ]

Adresse courriel
[ Champ court ]

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2. Motif de la demande

Veuillez décrire la raison de votre demande de consultation :
[ Champ texte long ]

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3. État de santé général

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Présentez-vous actuellement :
☐ Fatigue persistante
☐ Douleurs physiques
☐ Troubles du sommeil
☐ Stress important
☐ Difficultés émotionnelles
☐ Autre : ___________

Prenez-vous des médicaments ou êtes-vous suivi(e) par un professionnel de la santé ?
☐ Oui ☐ Non

Si oui, veuillez préciser (facultatif) :
[ Champ texte ]

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4. État émotionnel actuel

Comment qualifieriez-vous votre état émotionnel dans les dernières semaines ?
☐ Stable
☐ Anxieux(se)
☐ Triste
☐ Épuisé(e)
☐ En surcharge émotionnelle
☐ Autre : ___________

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5. Niveau de détresse

Sur une échelle de 1 à 10, comment évaluez-vous votre niveau de mal-être actuel ?

1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 ☐ 5 ☐ 6 ☐ 7 ☐ 8 ☐ 9 ☐ 10 ☐

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6. Questions de sécurité (filtrage)

Veuillez cocher ce qui s’applique actuellement :

☐ Idées suicidaires ou autodestructrices
☐ Crises d’angoisse sévères ou fréquentes
☐ Hospitalisation récente pour raison psychologique ou médicale
☐ Suivi psychiatrique intensif
☐ Dépendance active (alcool, drogues, médicaments)
☐ Diagnostic médical ou psychologique majeur récent

Si oui, précisez brièvement :
[ Champ texte ]

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7. Objectif de la séance

Qu’attendez-vous d’un accompagnement en soins énergétiques ?
[ Champ texte long ]

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8. Processus de sélection

Important – Lecture obligatoire

Toutes les demandes sont analysées avant acceptation.

Les soins énergétiques offerts sont complémentaires et s’adressent à des personnes émotionnellement stables ne présentant pas de situation de crise ou d’urgence médicale ou psychologique.

Je me réserve le droit de refuser une demande si j’estime que la situation dépasse le cadre des soins énergétiques ou nécessite un accompagnement médical ou psychologique spécialisé.

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9. Modalités de réponse

Traitement de votre demande

✔ Si votre demande est acceptée, vous serez contacté(e) par téléphone pour fixer un rendez-vous.

✔ Si votre demande est refusée, une réponse vous sera transmise par courriel avec, au besoin, une orientation vers des ressources appropriées.

✔ Aucun rendez-vous n’est confirmé sans appel préalable.

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10. Consentement

☐ Je confirme que les informations fournies sont exactes.

☐ Je comprends que les soins énergétiques ne remplacent en aucun cas un diagnostic, un traitement médical ou un suivi psychologique.

☐ J’accepte que ma demande soit analysée et filtrée avant toute prise de rendez-vous.

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Avis légal et important

Les soins énergétiques sont une approche complémentaire de bien-être et ne constituent pas un acte médical ou psychothérapeutique.

En cas d’urgence, de détresse psychologique sévère ou de pensées suicidaires, veuillez contacter un professionnel de la santé ou composer le 911 (Canada) ou 1-866-APPELLE (277-3553).